공  적  서

성 명		(한 자)
생 년 월 일					성 별		남 여
주 소
소 속 산 별 명					노동조합명
직 위					근 무 기 간		년 월
조 사 자
소속			직위			성명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 직위 성명 (인) 한국노총 서울지역본부 의장 귀중